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龍津藥業(yè)
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不良反應報告
Adverse reaction report
填報說明
1.報告表涉及隱私信息,我們將做好信息維護與保密!
2.報告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應、報告人信息為必填項目,并用藥信息如該內容無法獲得,可填寫為不詳或自定義內容;
3.若可提供不良反應報告表,可直接通過附件形式上傳填報;
4.請您留下聯系方式,便于我們及時與您溝通、反饋,謝謝!
患者信息
*
患者姓名:
*
性別:
男
女
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*
年齡:
原患疾?。?
*
過敏史:
有
無
*
既往藥品不良反應:
有
無
*
不良反應:
懷疑藥品信息
*
藥品名稱:
*
批準文號:
*
*
生產廠家:
*
治療疾?。?
*
給藥途徑:
*
單次劑量:
*
給藥頻次:
*
用藥開始時間:
(格式:2019-10-10)
*
用藥結束時間:
*
用藥持續(xù)時間:
(分/小時/天)
并用藥信息
*
藥品名稱:
*
批準文號:
*
生產廠家:
*
治療疾?。?
*
給藥途徑:
*
單次劑量:
*
給藥頻次:
*
用藥開始時間:
*
用藥結束時間:
用藥持續(xù)時間:
(分/小時/天)
不良反應
*
不良反應名稱:
*
不良反應開始時間:
*
不良反應結束時間:
*
嚴重性:
是
否
*
結果:
痊愈
好轉
未好轉
不祥
有后遺癥
死亡
*
不良反應過程描述:
報告人信息
您是否愿意留下上報信息,方便我們核實并為您提供更好地服務:
是
否
溫馨提示:報告者信息為隱私信息,我公司將做好信息維護與保密。
附件(藥品照片、原始病例或其他相關材料)
格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
上傳附件
驗證碼:
*
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